상 담 지

면담날짜 :      년    월    일

성명 :                      생년월일 :                     성별 :      남,  여

연령 :              의뢰자 :                   생활실명 :

I. 발달사

1. 언어 및 인지 발달

현재 언어	표현력 : 이해력 :
인지 상태	빠름 보통 느림 기타:

2. 사회 및 정서 발달

눈맞춤	무 유	낯가림	없음 적음 보통 많음
좋아하는 놀이		좋아하는 장난감
성 격	잘 운다, 잘 싸운다, 겁 많다, 샘 많다, 눈치 본다, 욕심 많다, 화를 잘 낸다, 고집 세다, 말대꾸가 심하다, 말이 없다, 순하다, 쉽게 상처를 받는다, 짜증이 많다, 피해의식이 있다. 기타( )
보육사와의 관계
또래와의 관계
기타관계

Ⅱ. 교육사

학령전 교육(연령, 내용, 아이반응):

초등학교: 잘하는 과목(               )   못하는 과목(                 )

학년별 성적:

과외활동(시기, 내용, 아이반응)

기타

III. 관계

1. 보육사 태도

아이에 대한 보육사의 태도
보육사에 대한 아이의 태도

2. 또래와의 관계

3. 아이의 성격

Ⅳ. 아동의 주 호소 및 기대사항

현재 아이의 문제
위의 문제가 최초로 발견된 시기
문제가 심각하다고 생각한 시기
문제의 원인으로 생각되시는 점